Degradacija primarne zdravstvene zaštite

Primarna zdravstvena zaštita nekoć je bila shvaćena kao širi društveni servis koji je osim neposrednog liječenja vodio brigu i o prevenciji i edukaciji. Nizom reformi posljednjih dvadesetak godina u smjeru komercijalizacije i parcelizacije njena funkcija i domet su se promijenili. Umjesto institucija koje skrbe o zajednici, domovi zdravlja postupno postaju mreže individualiziranih ordinacija sa sve nižom razinom dostupnosti zdravstvenih usluga.

Prvi Zakon o zdravstvenom osiguranju u Republici Hrvatskoj, donesen 1993. godine, trebao je omogućiti razvoj primarne zdravstvene zaštite u smjeru zacrtanom nekad uspješnim razvojem socijalne medicine. Inovacija je trebala biti uvođenje najnovije medicinske tehnologije i informatizacija. Primarna zdravstvena zaštita trebala je ostati najvažnijim dijelom zdravstvenog sustava, a taj položaj opravdati mjerljivim rezultatima. Međutim, od 1993. do danas stvari su se na ovom polju razvile u suprotnom smjeru: primarna zdravstvena zaštita jedan je od najdisfunkcionalnijih dijelova zdravstvenog sustava, čemu svjedoče visoke stope upućivanja pacijenata na sekundarnu i tercijarnu razinu, zatim potkapacitirane ordinacije i medicinski radnici koji su većinom svedeni na birokrate.

Ako ništa drugo, rezultati reformi u primarnoj zdravstvenoj zaštiti veoma su mjerljivi. Točnije, do te su mjere vidljivi da su službene reakcije kojima se rezultati pokušavaju popraviti brojne i česte. Posljednja doskočica koju je najavio Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (HZZO) bilo je uvođenje kvota besplatnih pregleda kod timova primarne zdravstvene zaštite. Vijest je ubrzo demantirana i umjesto kvota najavilo se osnaživanje postojećih kapaciteta, ali formulacija i narav primarnog prijedloga ni po čemu nisu odudarali od pravca kojim se krenulo devedesetih. Naime, već tada se počelo napuštati štamparovski ideal financijske neovisnosti liječnika od pacijenta, odnosno kroz svaku iduću reformu uvjeravalo se korisnike da je za pacijenta prihvatljivo preuzeti barem dio troškova.

Naravno, na globalnoj skali postoji mnogo primjera koji pokazuju kako uvođenje bilo kakvog oblika naplaćivanja zdravstvenih usluga dovodi samo do još većih nejednakosti između različitih društvenih skupina, ali to je u nekom trenutku promaklo kreatorima zdravstvenih politika. Upravo zbog toga najavu da će se svaki pregled izvan kvote za ne-kronične pacijente naplaćivati nije bilo teško ozbiljno shvatiti, a unatoč tome što je u međuvremenu povučena, ona je možda trenutno bila probni balon za jedan od mogućih poteza štednje u zdravstvu u budućnosti.

Preopterećenje sustava kao izgovor za nove rezove

Kako bi se bolje razumjelo što se u primarnoj zdravstvenoj zaštiti događa, a dovodi do iznimno loše situacije i potrebe za radikalnim promjenama, korisno je razmotriti širi kontekst, odnosno pravne propise, statističke podatke i povijest reformi ove razine zdravstvene zaštite. Prema Zakonu o zdravstvenoj zaštiti (NN 150/08), primarna zdravstvena zaštita obuhvaća preventivnu zdravstvenu djelatnost, zdravstvenu zaštitu žena, zdravstvenu zaštitu osoba starijih od 65 godina, higijensko-epidemiološke djelatnosti, stomatološku zaštitu, patronažu, medicinu rada, hitnu medicinu, palijativnu njegu, sanitetski prijevoz, zaštitu mentalnog zdravlja, dijagnostiku i telemedicinu. Radi se o zdravstvenim uslugama koje moraju biti dostupne svim osiguranicima¹, a koje tvore temelj cijelog zdravstvenog sustava.

Ukoliko se nastavi čitati isti zakon, u Čl. 40 se može vidjeti kako se na osnovu koncesije – odnosno privatno – mogu obavljati djelatnosti obiteljske (opće) medicine, dentalne zdravstvene zaštite, zdravstvene zaštite predškolske djece, zdravstvene zaštite žena, laboratorijske i radiološke dijagnostike, medicine rada i zdravstvene njege u kući, a do danas se i sanitetski prijevoz našao na popisu. Prilikom usporedbe tih članaka moguće je primijetiti da se u većini točaka poklapaju, odnosno da je iste djelatnosti primarne zdravstvene zaštite moguće obavljati kao privatnu i kao javnu praksu. Privatizacija zdravstvenih usluga predviđena je dakle zakonom, a u velikoj mjeri predviđena je upravo za one djelatnosti koje moraju biti dostupne svima – što je prilično teško razumljivo ukoliko se uzme u obzir višestruko potvrđena činjenica da uvođenje privatnog upravljanja u zdravstvo određene skupine onemogućava u pristupu zdravstvenoj skrbi.

Razina do koje je privatizacija primarne zdravstvene zaštite zaživjela vidljiva je i iz statističkih pokazatelja. Prema Zdravstveno-statističkom ljetopisu Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, u 2013. godini registrirano je 2.579 timova opće i dječje medicine, od čega je 1.367 (53%) bilo jedinica privatne prakse, odnosno ordinacija u koncesiji. U slobodnoj interpretaciji, taj podatak znači da više od polovice ordinacija opće medicine nije u javnom vlasništvu. Tih 2.579 timova skrbilo je za 4.576.575 osiguranika, od kojih je 3.522.243 koristilo primarnu zdravstvenu zaštitu. To u prijevodu znači da je svaki tim u prosjeku bio zadužen za otprilike 1.800 pacijenata, s tim da realna brojka oscilira ovisno o županiji pa su zagrebačke ordinacije skrbile za 2.131 pacijenta, baš kao i ordinacije Primorsko-goranske županije. Međimurske su na brizi imala za 2.019 pacijenata, a one u Požeško-slavonskoj županiji 1.900 osoba po ordinaciji. Tijekom iste godine, zabilježena je 36.184.695 posjeta u općoj medicini i pedijatriji, što znači da je svaki korisnik 10 puta posjetio svog liječnika ili pedijatra.

Upravo ovaj posljednji podatak ono je što najviše smeta Ministarstvo zdravlja i HZZO: pacijenti prečesto odlaze u ordinacije. Štoviše, oni posjećuju svoje liječnike i medicinske sestre čak i kad nisu bolesni, što nimalo ne ide u prilog uštedama koje bi se željele postići u zdravstvenom sektoru. S druge strane, iste institucije pomalo nevoljko priznaju kako postoji problem preopterećenja timova opće medicine, ili barem nisu sklone djelovati po tom pitanju. Naime, u trenutnoj situaciji velik dio ordinacija na dnevnoj bazi primi pedesetak pacijenata. Ako uzmemo u obzir da radni dan traje 8 sati, možemo izračunati da svaki liječnik ili medicinska sestra za jednog pacijenta može izdvojiti nešto manje od deset minuta i to samo ukoliko odlučimo ne uzeti u obzir vrijeme koje otpada na administraciju.

Socijalne funkcije primarne zdravstvene zaštite

Ograničavanje trajanja pregleda ne otvara samo vrata mogućnosti previda ili greške, već dovodi u pitanje i sam pojam primarne zdravstvene zaštite, kojeg je teško svesti samo na medicinski aspekt. To jako dobro objašnjava teoretičarka socijalnog prava Vera Jelčić² koja kaže: “Primarna zdravstvena zaštita čini integralni dio s jedne strane zdravstvenog sistema s kojim čini jezgru i s druge strane općeg društvenog i ekonomskog razvoja zajednice”, odnosno “neposredno afirmira društvenu ulogu cijelog sistema zdravstva jer smanjuje razlike u ostvarivanju zdravstvene zaštite (…), pridonosi općem socijalnom razvitku i ostvarivanju socijalne sigurnosti ljudi, potiče lokalnu organizaciju stvaranja mogućnosti te sredstava za unapređenje zdravlja i suzbijanja bolesti, pridonosi humanizaciji zdravstvene zaštite, posmatrajući čovjeka, a ne samo bolest, rješavajući i socijalno-medicinske probleme čovjeka.” Ipak, kako bi se ispunile ne-medicinske funkcije primarne zdravstvene zaštite, potrebno je da se ona ne svodi na kurativne postupke te da se osiguraju vrijeme i sredstva koji su potrebni za preventivne i edukativne kampanje.

Nažalost, u kontekstu zdravstvenog sustava u Hrvatskoj, preventiva je upravo ono što je tijekom tranzicije najviše stradalo. Izuzev nekoliko nemuštih medijskih kampanja o opasnosti vožnje pod utjecajem alkohola i drugih sličnih pojava, na istom mjestu gdje je Škola narodnog zdravlja – u gorim materijalnim uvjetima – svojedobno uspješno obrazovala stanovnike sela i grada o zaštiti od tuberkuloze, od aktivnih preventivnih mjera ne ostaje ništa. U strukturama primarne zdravstvene zaštite to je najlakše vidjeti na broju obavljenih preventivnih pregleda: 2013. obavljeno je samo 56.130 preventivnih pregleda na više od četiri milijuna osiguranika. Doduše, to je i dalje bolje od prijašnjih godina, jer je, na primjer, 2012. obavljeno 18.499 pregleda, niti 10% pregleda koji su napravljeni 1990. godine.

Iako se na prvi pogled može činiti kako je uloga preventivne zdravstvene zaštite uistinu podređena kurativi, njeno odumiranje ima veoma konkretne posljedice kojima svjedočimo svaki dan, od visoke stope konzumacije duhanskih proizvoda do sve učestalijih problema s mentalnim zdravljem čiji je okidač često loša socijalna i materijalna situacija. Slično kao i situacija s primarnom zdravstvenom zaštitom općenito, probleme koje donosi nestanak preventivnih aktivnosti nemoguće je ne vidjeti, zbog čega se na nominalnoj razini i dalje govori o važnosti preventivnih kampanja. Međutim, i tada se teško može govoriti o preventivi u punom smislu pojma, jer je današnja preventiva pretežito orijentirana na osobnu odgovornost i promicanje lifestylea, za razliku od nekadašnje, koja je naglasak stavljala na odgovornost zajednice.³

Komercijalizacija na primjeru domova zdravlja

Promjena u shvaćanju funkcije solidarnosti i zajedništva u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ka razumijevanju zdravlja kao robe i prebacivanje odgovornosti za zdravlje na pojedince može se ilustrirati i na nekim lokalnim slučajevima. Tako sudbina domova zdravlja u Hrvatskoj predstavlja jako dobar primjer novih, privatizacijskih i individualističkih struja u zdravstvu. Još u prvom valu privatizacije devedesetih iz ovih institucija otišao je veći broj liječnika, medicinskih sestara, medicinskih tehničara, ljekarnika i drugih zdravstvenih radnika, a smanjivanje broja domova zdravlja sa 120 (2001.) na 49 (2013.) dovelo je do većeg pritiska na njihovu infrastrukturu i zaposlenike. To je direktno utjecalo i na smanjivanje njihove socijalne uloge jer je ostalo manje prostora za razmatranje društvenih aspekata zdravstvenih problema.

U domovima zdravlja i dalje se može na jednom mjestu pristupiti svim dijelovima primarne zdravstvene zaštite, što ostavlja prostor za ostvarenje kontinuiteta skrbi, edukativnih aktivnosti i povezivanja različitih specijalnosti. Svojedobno su domovi zdravlja zbog toga ostvarivali sve ono što danas žele nacionalni i akcijski planovi: od male kirurgije preko opsežnije dijagnostike do dnevne bolnice. Međutim, prelazak na sustav pojedinačnih ordinacija u koncesiji stao je tome na kraj, pa danas upravo radnici u (i dalje javnim) domovima zdravlja snose najveći teret potkapacitiranosti i substandardne opreme.

Iako je budućnost institucije doma zdravlja vjerojatno zapečaćena zbog toga što se njegova priroda društveno odgovorne, sveobuhvatne zdravstvene zajednice ne uklapa u suvremeno shvaćanje zdravstvenog sustava, njegova funkcionalnost nije zaboravljena – zbog čega se danas pokušava stvoriti podobniji ekvivalent. U pitanju je tzv. grupna ili skupna praksa, oblik udruživanja timova u koncesiji u zajedničku djelatnost, čime bi se ravnomjernije rasporedilo opterećenje i pružilo pacijentima mogućnost da na istom mjestu pronađu sve djelatnosti primarne zdravstvene zaštite. Ustvari, jedino što grupnu praksu razlikuje od doma zdravlja jest to što je grupna praksa privatna, kao što se to izričito naglasilo u Nacionalnoj strategiji razvoja zdravstva 2006.-2011.: “Daljnji razvitak procesa privatizacije potaknut će interesno i dobrovoljno udruživanje privatnih ordinacija u grupnu praksu, provoditelja zdravstvene zaštite čime se povećava stručna razina zdravstvene zaštite i pojeftinjuje edukacija članova grupne prakse.” Drugim riječima, oslanjanjem na grupne prakse u primarnoj zdravstvenoj zaštiti želi se potaknuti poduzetnički duh liječnika, kojima se na taj način omogućava minimiziranje troškova najma prostora, nabave opreme i nimalo manje važno, izdataka za radnike.

Nejednakosti uslijed privatizacije

To je posljednji aspekt nove primarne zdravstvene zaštite u Hrvatskoj kojeg valja razmotriti. Naime, osim što je preoblikovanje domova zdravlja bitno promijenilo način na koji većina osiguranika ostvaruje prava, ono je dovelo i do promjena u odnosima između medicinskih radnika unutar ove razine zdravstvene zaštite. Najbanalniji primjer nejednakosti koje su nastale uslijed privatizacije jest činjenica da nakon odlaska iz doma zdravlja nitko osim liječnika nije mogao ostvariti pravo na koncesiju ordinacija, čime su oni automatski postali poslodavci, a medicinske sestre i tehničari njihovi zaposlenici – dok bi formalno trebali tvoriti ono što se naziva timom primarne zdravstvene zaštite. Postavljanjem članova tima u neravnopravan položaj dovelo je, naravno, do pogoršanja odnosa na radnom mjestu te pada radničkih prava u slučaju medicinskih sestara.

Iako u ovom trenutku možda neće doći do uvođenja kvote besplatnih pregleda u općoj medicini, ne znači da su reforme zdravstva u RH krenule drugim smjerom. Upravo suprotno, ako je suditi prema reinvenciji pojmova poput efikasnosti na elementarnom nivou zdravstvene zaštite i iskušavanju različitih modela naplaćivanja, čini se kako će upravo ta razina ostati prva na više načina: prva po važnosti, ali i prva po udjelu privatnog vlasništva i interesa.

Tekst je preuzet sa regionalnog portala Bilten.

1. Ustvari bi sve razine trebale biti jednako dostupne svim osiguranicima, ali u slučaju primarne zdravstvene zaštite to se dodatno naglašava. ↩

2. Vera Jelčić, 1988., Socijalno pravo u SFRJ. ↩

3. Više o razlici između socijalnog poimanja preventivne zaštite i tzv. pokreta za promicanje zdravlja može se pročitati u knjizi Kriza i zdravstvo iz 1984. ↩